Вирусные гепатиты

Гепатиты вирусные В и С — это распространенные и передающиеся через кровь заболевания, которые вызываются вирусами гепатита В и С. Они имеют сходство в том, что поражают в первую очередь печень человека, вызывая ее воспаление и разрушение, а также в частом переходе в хроническую форму с возможным развитием цирроза и рака печени.

Вирус гепатита В является очень стойким к различным химическим воздействиям. Для заболевания нужно малое количество материала (крови — 0,005 мл, укола иглы достаточно). Вирус может проникать в организм через неповрежденные кожные покровы и слизистые, он обнаруживается в семенной жидкости у мужчин и вагинальном секрете у женщин. В среднем у 10% заболевших вирусом гепатита В болезнь переходит в хроническую форму.

Вирус гепатита С сравнительно легко уничтожается солнечным светом и сухой атмосферой. Для заболевания необходимо попадание в организм большого количества материала (эквивалентного 0,5 мл и более крови). При половом контакте этот вирус может передаваться только в тех случаях, когда имеются раны покровных тканей. У примерно 85-90% заболевших вирусом гепатита С болезнь переходит в хроническую форму.

Клиническое течение вирусного гепатита может быть в виде:

 

  • вирусоносительства (вирусный гепатит с минимальной активностью) – без клинических проявлений, лечение обычно не требуется;
  • острого гепатита (с желтухой или без нее) – лечение в инфекционном отделении;
  • хронического гепатита, протекающего по более благоприятному (хронический персистирующий гепатит) или менее благоприятному варианту (хронический активный гепатит) – существуют различные формы и виды лечения.

 

Особенностью течения хронических вирусных гепатитов является формирование аутоиммунного гепатита. Иммунная система таких больных начинает вырабатываться антитела не только на клетки, заселенные вирусом, но и на нормальные клетки печени (аутоантитела). Разрушение клеток печени с помощью аутоантител становится одним из основных компонентов поддержания хронического воспаления и развития цирроза печени. Кроме того, под воздействием вируса в организме могут начать образовываться аутоантитела к щитовидной железе (аутоиммунный тиреоидит), оболочкам нервов (полинейропатии), клеткам Лангерганса поджелудочной железы (сахарный диабет) и др., вызывая соответствующие заболевания.


1 Плазма крови здорового человека.
2 Плазма крови человека, больного гепатитом.

Медикаментозное лечение вирусных гепатитов В и С сложное, длительное (год и более), дорогостоящее и малоэффективное в аспекте полного освобождения от вирусов. В ходе лечения развиваются существенные побочные эффекты. При использовании иммуностимулирующих препаратов из группы интерферонов может наблюдаться усиление аутоиммунной агрессии. Большая группа пациентов с гепатитом С вообще не отвечает на терапию, а порой на фоне лечения происходит ухудшение.

Повысить эффективность медикаментозной терапии можно путем очищения крови методом плазмафереза. При этом из организма удаляется огромное количество вирусных частиц, кровь очищается от аутоантител, циркулирующих иммунокомплексов, «связок» вируса с липопротеидами, криоглобулинов. Очищение крови позволяет избавиться от проявлений васкулита (воспаления сосудов) и связанного с ним поражения почек, нервов, суставов, кожи. Исчезновение аутоантител обрывает процесс аутоиммунного воспаления, что позволяет затормозить разрушение клеток печени и предупредить развитие других аутоиммунных заболеваний.

В случаях хронического гепатита курс из 3-5 процедур плазмафереза позволяет очистить кровь от аутоантител и остановить обострение заболевания. Аутоантитела образуются в организме медленно, и для возникновения обострения гепатита нужно, чтобы накопилось определенная «пороговая» их концентрация. Если проводить подобные курсы плазмафереза ежегодно, то можно на год отодвигать очередное возможное обострение заболевания и вероятность наступления фатальных осложнений гепатита (цирроз и др.).

 

Комментариев: 0

Плазмаферез при инфекционных заболеваниях

По данным ВОЗ в мире от инфекционных заболеваний ежедневно погибают до 16 миллионов человек. 30-50 млн инфекционных заболеваний ежегодно регистрируются в России. Из них 10-12% нуждаются в интенсивной терапии в результате развития инфекционного токсического шока, токсической энцефалопатии и поражений других жизненноважных органов. Причём наилучшие результаты достигаются при наличии интенсивного лечения ещё до развития критического состояния.

 

Практически нет инфекционных заболеваний, которые бы не сопровождались значительной интоксикацией, причём последняя обычно и определяет тяжесть состояния, являясь основным механизмом танатогенеза, существенно влияя на общий исход заболевания. Структура эндотоксикоза складывается из бактериальных эндо- и экзотоксинов, поступающих в циркуляцию продуктов воспаления и тканевой деструкции из первичных очагов воспаления, вторичных метаболических расстройств, таких же, как и упоминавшиеся выше при описании септических осложнений.

Клинические проявления различных инфекций многолики, также как и разнообразна тропность и избирательность органных поражений в результате эндотоксикоза. В одних случаях наиболее тяжелы токсические поражения миокарда (дифтерия), в других — печени (вирусный гепатит, лептоспироз), головного мозга (клещевой энцефалит, ботулизм, тифо-паратифозные инфекции). Кишечные инфекции часто сопровождаются синдромом дегидратации с нарушениями центральной и периферической гемодинамики. Однако в большинстве случаев наблюдаются сочетанные поражения многих органов и систем.

В частности, развитию острой печёночной недостаточности при вирусных гепатитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, повреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Так, активизация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем сопровождается накоплением свободных радикалов и токсичных конечных продуктов перекисного окисления липидов. Нарушение проницаемости мембран гепатоцитов способствует набуханию последних с развитием внутриклеточного ацидоза и гипоксии. Повреждение внутриклеточных органелл, в частности лизосом, сопровождается освобождением мощных протеолитических  ферментов (гидролаз) с некробиозом гепатоцитов.

Однако, вирусная инфекция, в частности вирус гепатита В, запускает и каскад последовательных иммунопатологических реакций. Именно Т-цитотоксические клетки, формирующие иммунный ответ, являются теми эффекторами, которые осуществляют цитолиз и гибель инфицированных гепатоцитов, главным образом тех, которые и содержат вирус В-антиген. Бурный иммунный цитолиз гепатоцитов часто становится преобладающим фактором патогенеза вирусного гепатита. Кроме того, формирующиеся циркулирующие иммунные комплексы (антиген + антитело + С3 компоненткомплемента) также вызывают неблагоприятные иммунопатологические реакции.

Особую опасность представляет фульминантная форма гепатита с массивным некрозом печени, которую ранее называли «острой жёлтой атрофией печени». Цитотоксические агенты при этом поддерживают активный аутолиз гепатоцитов с подавлением всех процессов регенерации. Развивающийся «взрыв лизосом» с выходом активных цито- и протеолитических ферментов вызывает прогрессирующий аутолиз и некроз гепатоцитов с переходом печёночной недостаточности в гепатоцеребральную. Накопление эндотоксинов подтверждается при этом и «парамецийным тестом» с ускорением в 4-6 раз времени гибели простейших в сыворотке крови таких больных. Это объясняет закономерно развивающуюся острую почечную недостаточность (гепато-ренальный синдром), ускоряющую наступление полной полиорганной несостоятельности.  В генезе неврологических расстройств в течении острого гепатита ведущую роль играют эндотоксины, накапливающиеся с нарастанием печёночной недостаточности. Однако нельзя исключить и прямого повреждающего воздействия вирусов гепатита на элементы центральной нервной системы, тем более, что в цереброспинальной жидкости обнаруживали как антитела против вируса гепатита С, так и РНК самого вируса, которые прослеживались ещё в течение года.

Тяжёлый эндотоксикоз вызывает вторичный токсический иммунодефицит,который ещё более ослабляет сопротивляемость больного инфекции, тормозит выработку специфических антител. Имеются свидетельства того, что интенсивная терапия острого гепатита С внутривенными инфузиями высоких доз иммуноглобулинов способствует развитию в более позднем периоде (до двух лет)  гипогаммаглобулинемии, являющейся предрасполагающим фактором хронизации вирусной инфекции.

Всё это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксикации и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндогенной интоксикации [Баранова Л.В. и др., 1997; Бадьин Г.В., Гончарова О.Б., 1999], наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого электрохимического окисления крови, обладающего помимо детоксикационного ещё и бактерицидным действием. В частности, А.Д.Сафонов и соавт. (2003) проводили плазмаферез у 148 больных, что составило 72,5% от всех больных острым вирусным гепатитом В и В+С, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. При этом отмечали прояснение сознания, исчезновение эйфории, адинамии, головных болей, сонливости, тремора, тахикардии, нормализовывался уровень средних молекул, увеличивалась продолжительность жизни парамеций. При отсутствии положительной динамики проводили повторные сеансы плазмафереза. L.J.Liи соавт. (2005) положительных результатов добивались при проведении массивного мембранного плазмафереза с удалением до 3500 мл плазмы.

При наступлении печёночной комы наиболее эффективным был массивный мембранный плазмаферез с удалением до 5 литров плазмы, что способствовало снижению уровней билирубина на 40%, аммиака на 70%, метионина, фенилаланина и тирозина на 60% и эндотоксинов на 20%. В отличие от гемодиализа или гемосорбции, при мембранном плазмаферезе более полно удаляются высокомолекулярные токсичные продукты, в том числе и аутоантитела и иммунные комплексы, формируемые при тяжёлом течении гепатита В и усугубляющие поражение гепатоцитов [ValbonesiV., 1986]. Следует отметить, что при острой печёночной недостаточности метаболизм и инактивация натрия цитрата затруднена, однако при этих процедурах, несмотря на потенциальную его токсичность, применялся именно этот антикоагулянт, что, тем не менее, не препятствовало выведению больных из тяжёлой печёночной комы. Использование небольших доз гепарина позволяло при этом обходиться меньшими дозами и натрия цитрата.

Тяжёлые формы иктеро-геморрагического лептоспироза часто сопровождаются инфекционно-токсическим шоком с геморрагическим синдромом на 5-6-е сутки заболевания. С помощью плазмафереза удавалось снизить показатели интоксикации. В частности ЛИИ уже после первого плазмафереза снижался в 2,4 раза, наступало улучшение коагулограммы, особенно при ДВС-синдроме в стадии гипокоагуляции. Плазмаферез предотвращал развитие и полиорганной недостаточности. M.Valbonesi(1986) с помощью массивного плазмафереза с удалением до 2,8 литров плазмы также удалось купировать острую почечно-печёночную недостаточность у 33 из 36 пациентов.

При таком вирусном заболевании как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характерным является развитие геморрагического синдрома на фоне инфекционно-токсического шока и острой почечной недостаточности [Рабинович В.И. и др., 2003]. При  использовании плазмафереза в объёме 0,9 ОЦП с частичным замещением свежезамороженной донорской плазмой достигаются лучшие результаты, чем при изолированной диализной терапии. Положительные результаты обеспечивает и проведение плазмафереза передгемодиализом.

О.Б. Мошарева  и соавт. (1998) сообщали, что при дифтериитяжёлый эндотоксикоз с токсическим миокардитом и аутоиммунной полирадикулопатией поддавался лечению плазмообменом с донорской плазмой, проводимом ежедневно до стойкой стабилизации состояния на фоне непрямого электрохимического окисления крови и введения противодифтерийной сыворотки, что позволило снизить летальность с 66% до 6%. Курсы плазмафереза позволяют предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства. А.С.Петрухин и соавт. (1998) также отмечали, что единственным способом воздействия на поздние неврологические осложнения является плазмаферез, проводимый в острой стадии болезни.

Конечно, должна проводиться и специфическая терапия с помощью специальной противодифтерийной антитоксической сыворотки. Однако при бесконтрольном её применении может наступить момент, когда весь токсин, содержащийся в крови, оказывается полностью связанным, а сыворотка продолжает вводиться. Это приводит к накоплению несвязанных антител, которые могут оседать на эндотелии мелких сосудов, вызывая их повреждения и усиливая проявления миокардита и нефрита. Плазмаферез позволяет предупредить такие осложнения.

Тяжёлые интоксикации  сопровождают и туберкулёзныхбольных, для которых также характерна иммуносупрессия, ещё более усугубляющаяся при активизации и длительном течении воспалительного процесса. Показания к эфферентной терапии возникают как в периоде подготовки к оперативным вмешательствам, так и в послеоперационном периоде.

 При кишечных инфекциях определённое значение имеет и энтеросорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов.

Надо признать, что на современном этапе эти вопросы не вызывают уже значительных разногласий и дискуссий и только слабость материальной базы сдерживает более широкое внедрение  методов экстракорпоральной детоксикации, эфферентной терапии и иммунокоррекции в практику инфекционных лечебных заведений.

Хотелось бы, тем не менее, обратить внимание на гораздо менее изученные вопросы постинфекционной реабилитации, поскольку ликвидация основных проявлений инфекционных процессов ещё далеко не означает полное восстановление поражённых органов и систем. Во многих случаях токсичные патологические продукты, появившиеся в течение основного периода заболевания, разрушаются и выводятся одновременно с появлением внешних признаков выздоровления. Однако это происходит далеко не всегда.

 В наибольшей мере это относится к вирусным гепатитам, когда дериваты билирубина, желчные кислоты, аммиак, продукты протеолиза и перекисного окисления липидов продолжают удерживать под "токсическим прессом"гепатоциты, блокируя их достаточно высокие потенциальные возможности к репарации. Это и является основной предпосылкой формирования хронического гепатитаи в последующем цирроза печенисо всеми печальными последствиями.

Точно так же после ликвидации основных проявлений дифтерии в организме остаются токсичные продукты, аутоантитела и иммунные комплексы, тропные к миокарду, и токсический  аутоиммунный дифтерийный миокардитдовершает в конечном итоге то, что не успела дифтерийная палочка на высоте инфекции. У 50% больных, перенесших дифтерию, наблюдаются и неврологические осложнения — поздняя полинейропатия по типу болезни Гийена-Барре.

Такой же реабилитации, возможно, требуют и больные, перенесшие энцефалиты. Кроме того, после ряда инфекций формируется практически настоящий «синдром приобретенного иммунодефицита»токсического генеза с последствиями не менее тяжкими, чем при специфическом вирусном СПИДе.

Всё это должно вызывать необходимость проведения восстановительных курсов эфферентной терапии, главным образом плазмафереза, в периоде ранней реконвалесценции. В первую очередь это относится к гепатиту. Среди детских инфекций подобным коварством отличаются корь и скарлатина, формирующие антитела, тропные к миокарду и нефрону, а также паротит с гонадотропными последствиями. Опасность представляет и внешне безобидная краснуха, перенесенная женщинами перед гестацией или в течение первого триместра беременности, что грозит дефектами развития плода.

В этих условиях детоксикация с выведением эндотоксинов и других патологических продуктов позволяет добиться перелома в течении заболевания. При этом наиболее эффективным видом эфферентной терапии является плазмаферез, позволяющий, помимо выведения эндотоксинов, удалить и все некомпетентные компоненты гуморального иммунитета. Замещение удаляемого объёма донорской плазмой способствует более эффективному восстановлению системы защиты и более быстрому и полному выздоровлению. Вспомогательную роль играют методы непрямого электрохимического окисления, потенцирующие детоксикацию, и фото-гемотерапии (УФО и лазерное облучение крови), обладающие иммуностимулирующим эффектом. В целом значительно сокращаются расход антибиотиков и других дорогостоящих медикаментов, период нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии, общая продолжительность лечения,  снижается летальность. 

Комментариев: 0
Albina
Albina
Была на сайте никогда
тел: +77252566828
Читателей: 37 Опыт: 0 Карма: 1
Плазмаферез теперь и в Казахстане! Здоровье в Ваших руках, не сидите сложа руки, будьте здоровы!
все 76 Мои друзья
Я в клубах
Картинки Пользователь клуба
Слухи и Факты Пользователь клуба
Проект "Together" Пользователь клуба
Пользователь клуба
Служба помощи MyPage.Ru Пользователь клуба
Искусство Фотографии Пользователь клуба
Любители книг Пользователь клуба
Новичкам MyPage.Ru Пользователь клуба
Гороскоп Пользователь клуба