Токсикоз беременных,или гестоз — тяжёлое осложнение беременности, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В большинстве случаев гестоз носит вторичный или сочетанный характер, развиваясь на фоне других видов экстрагенитальной патологии — заболеваний почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета.
Среди множества гипотез об этиологии и патогенезе гестоза, превалирует представление о ведущей роли генерализованного спазмапериферических сосудов с нарушением микроциркуляции. И якобы вследствие этого спазма артериол и повышается сосудистая проницаемость с переходом жидкости в ткани и гиповолемией.
Конечно, надо согласиться с наличием таких процессов, однако развиваются они, по всей вероятности, в обратномпорядке. То есть, действительно происходит нарушение сосудистой проницаемости, но не в результате спазма сосудов, а вследствие накопления в крови токсичных мембранотропных веществ. А вот развивающийся при этом токсический отёк интерстиция с переходом туда и белков, главным образом альбуминов, естественно сопровождается и гипопротеинемией. Последняя, в результате снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови, неминуемо ведёт к уменьшению объёма циркулирующей крови и, как приспособительная реакция при этом, возникает спазм артериол с целью уменьшить объём сосудистого русла и поддержать необходимое артериальное давление.
Поэтому нас прежде всего должны интересовать те сдвиги в организме, которые определяют развитие синдрома эндогенной интоксикации. Имеются сообщения о значительных нарушениях биохимического гомеостаза при гестозе, в частности — расстройства калликреин-кининовой системы, перекисного окисления липидов, протеолиза с накоплением ряда токсичных метаболитов и БАВ — кининов, гистамина, серотонина, малонового диальдегида, диеновых конъюгат, среднемолекулярных олигопептидов. Так, по данным В.В. Ветрова (1995; 2000), уровни средних молекул у здоровых беременных и при гестозе I, II и III степеней составляют 247,0±7,2 ЕД.; 282,8±8,4 ЕД.; 363,2±6,7 ЕД.; 534,2±13,5 ЕД. соответственно, а в некоторых случаях (эклампсия с анурией) достигают 1000 ЕД.
Определённую роль может играть и эндотоксин (бактериальный липополисахарид), выбрасывающийся в кровоток при «синдроме раздражённого кишечника» с нарушениями его моторно-эвакуаторной функции и метеоризмом. При этом, у 86% беременных регистроируется угроза прерывания беременности.
Именно эти продукты и способны повышать проницаемость эндотелия сосудов с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка, вызывая тем самым, надо думать, и генерализованный спазм сосудов.
У женщин с метаболическим синдромом с ожирением и гестационным диабетом гестоз развивается значительно чаще и сопровождается асфиксией плода и нарушениями мозгового кровообращения новорождённых.
Гестоз сопровождается и синдромом системного воспалительного ответа с выбросом цитокинов IL-6 и TNF-α и расстройством системы перекисного окисления липидов с истощением потенциала антиоксидантной защиты. Токсическое повреждение гепатоцитов способствует дополнительному выбросу белков острой фазы.
Результатом является интерстициальный отёк и гипоксия органов и тканей с вторичными нарушениями их функций. В тяжёлых случаях наступает эклампсия на фоне полиорганной недостаточности — потеря сознания, судороги (отёк головного мозга), тяжёлая паренхиматозная дыхательная недостаточность (токсический отёк лёгких — РДС), анурия, печёночная недостаточность, артериальная гипертензия с нарушениями микроциркуляции, а нередко и отслойкой сетчатки.
Развитие полиорганных расстройств способствует формированию ряда порочных кругов, среди которых ведущая роль принадлежит нефропатии, когда вследствие токсического воздействия начинают страдать основные звенья нефрона, и клубочковая фильтрация, и канальцевая реабсорбция. Результатом этого процесса является прогрессирующее нарастание концентрации токсичных среднемолекулярных веществ, которые нормальная почка благополучно вывела бы с мочой. И именно нефропатии ряд исследователей отводит ведущую роль в усугублении расстройств гомеостаза и прогрессировании гестоза.
Мембранотропные БАВ воздействуют не только на эндотелий сосудистой стенки, но и на мембраны остальных клеточных структур, нарушая трансмембранный обмен электролитов и других веществ. Не исключение и клетки самой крови, принимающие на себя первый удар токсичных соединений. В частности, мембранотропные продукты возбуждают агрегационную способность тромбоцитов, способствуя, тем самым, развитию ДВС-синдрома, тромбоцитарную агрегацию и тромбоцитопению, повышение концентрации продуктов деградации фибрина, растворимых фибрин-мономерных комплексов и снижение активности фибринолизина [Турков О.В., 1998; Чайка В.К. и др., 2004]. Развивается коагулопатия потребления, что является причиной тяжёлых кровотечений в родах. Тем не менее, О.В.Грищенко и соавт. (2008) нарастание объёма внеклеточной жидкости при беременности, достигающее 4,4-5 литров и сопровождающееся отёками нижних конечностей, считают соответствующим физиологическому течению беременности.
В развитии гестоза можно проследить и иммунные механизмы конфликта между матерью и плодом. Выявлено участие фетальных антител и аутоантител в патогенезе гестоза. Нельзя исключить роль и местного иммунитета с иммунным повреждением плаценты и повышением активности естественных киллеров, отложением ЦИК в сосудах плаценты и почек, активацией кининов, повышением уровня тромбоксана, отложением фибрина. Это ведёт к ишемии плаценты и почек с развитием артериальной гипертензии. Антитела и ЦИК, фиксируясь на тромбоцитах, активизируют их адгезивность с освобождением АДФ и серотонина, что запускает каскад ДВС-синдрома.
Специальные электрофизиологические исследования показывают, что при самых первых клинических проявлениях гестоза уже можно обнаружить признаки нарушения плацентарного кровообращения и внутриутробной гипоксии плода. Это и понятно, поскольку все среднемолекулярные токсичные продукты свободно проникают через плацентарный барьер, что подтвердили и наши собственные исследования — уровень средних молекул в крови рожениц при явлениях гестоза полностью совпадал с их концентрацией в плацентарной крови, т. е. в крови плода. На это указывали также Т.Н.Дёмина и А.Ю.Мельникова (2006).
Это показывает, что все мембранотоксичные продукты, вызывающие нарушения проницаемости эндотелия, токсический отёк и расстройства функций органов беременной, точно также нарушают и плацентарное кровообращение, с дистрофическими процессами в плаценте, склерозом, очагами некрозов, кровоизлияниями и частичной её отслойкой, что является побудителем и преждевременных родов итяжёлых кровотечений. При этом как в материнской, так и пуповинной крови, и даже в околоплодных водах нарастает содержание IL-8 и TNF-a[Турков О.В., 1998]. Нарушения плацентарного кровообращения определяют также расстройства газообмена и гипоксию плода, задержку его развития [Радзинский В.Е. и др., 1999].
Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Синдром задержки внутриутробного развития плода занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Частота его составляет от 3 до 24% среди доношенных и от 18 до 24% среди недоношенных детей. У детей с задержкой внутриутробного развития перинатальная смертность и заболеваемость в 2-3 раза превышают таковые у детей с нормальной массой тела и достигает 80-100% [Лихачёва Н.В., 2000]. Особенно актуальна проблема неврологических расстройств у недоношенных. В частности, частота тяжёлых неврологических расстройств у них может достигать 47% [Савельева Г.М. и др., 1999]. Так, среди новорождённых с массой тела ниже 1000г большая часть погибает в первые часы и сутки жизни, а у оставшихся в живых тяжёлые инвалидизирующие расстройства ЦНС достигают 28%, а менее грубые – 44%. Из 100 таких родившихся детей здоровыми оказываются лишь 8-15% [Кулаков В.И. и др., 1998].
Такие дети в будущем будут страдать энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией с формированием хронического гепатита и даже раннего цирроза печени с портальными кровотечениями в течение первого года жизни, хроническим пиелонефритом, будут отставать в физическом развитии. Частота возникновения заболеваний лёгких у детей, матери которых перенесли гестоз в течение беременности, вдвое превышает таковую у детей, родившихся при нормально протекавшей беременности [Жерносеков И.И., 1989]. Аллергические дерматозы (нейродермит, экзема) в таких случаях также возникают в 3,4 раза чаще. Возрастает и риск перинатальной сенсибилизации новорождённых, достигающий 31,8%, а при повышенной нагрузке беременных лекарственными препаратами он доходит до 66,6%.
В.К.Чайка и Т.Н.Демина (2003) справедливо отмечают, что как закладка основных органов и систем, так и, в конечном счёте, здоровье человека во многом зависят от условий его внутриутробного развития и тех факторов внешней среды, которые на него воздействуют. А для плода внешней средой является внутренняя среда организма его матери.
Беременность — это физиологическое состояние иммунодефицита, которое позволяет блокировать борьбу с инородными для матери антигенами плода, являющегося фактически «трансплантатом». Однако нарушения биохимического гомеостаза при гестозе вызывают дополнительный вторичный иммунодефицит токсического генеза. Такие же процессы происходят и у плода, иммунная система которого ещё только формируется, но под продолжительным воздействием токсичных продуктов развитие иммунной системы ещё более тормозится и ребёнок появляется на свет в таких случаях совершенно беззащитным и перед микроорганизмами (возрастает частота септических осложнений, респираторно-вирусных заболеваний), и перед ксенобиотиками (частые аллергии — диатезы, астматические бронхиты), и перед опухолевыми клетками (омоложение онкозаболеваний). Практически имеет место синдром приобретенного иммунодефицита, фактически СПИДа со всеми присущими ему фатальными последствиями.
Гестоз или токсикоз беременных — это можно сказать единственное заболевание, в название которого включено понятие "токсикоз", однако констатация этого факта ещё далеко не означает, что детоксикация является основным лечебным мероприятием. Вместо мер по целенаправленномувыведению патологических продуктов из организма беременной, ей назначается множество различных медикаментов, часто далеко не безразличных для плода. Многие из них, каждый по своему, кажутся вполне оправданными – эуфиллин, компламин, никошпан, курантил, трентал, реополиглюкин, гепарин, глюкоза, кокарбоксилаза, калия оротат, глутаминовая кислота, метионин, токоферол, эссенциале, витамины и многие другие .
С другой стороны, совершенно очевидно, что вместо введения каких-то дополнительных веществ, следует, напротив, выводить патологические продукты и наилучшим образом это можно осуществить только при помощи эфферентной терапии.
Одним из первых В.В.Ветров с целью детоксикации при гестозах стал использовать гемосорбцию. Однако, несмотря на полученные положительные результаты по купированию проявлений гестоза, пролонгации беременности и рождению живых и здоровых младенцев (Ветров В.В., Леванович В.В., 1990), этот метод в своё время не получил должного признания и распространения в акушерской практике.
Понимая обоснованность такой осторожной позиции акушеров с одной стороны, и необходимость детоксикационной терапии при гестозах, с другой стороны, мы решили использовать самый безопасный и неинвазивный метод детоксикации — энтеросорбцию с помощью полифепана. Учитывая то, что при беременности наблюдаются известные расстройства ферментативной и моторной функций кишечника с нарушениями процессов переваривания пищи, дисбактериозом, что приводит к появлению энтерогенных токсинов, которые, попадая в кровоток, усугубляют токсикоз, уже одно это является показанием для энтеросорбции. Однако на уровне кишечных ворсинок происходит постоянный процесс фильтрации жидкости из сосудистого русла (до 5-10 л в сутки), состоящей из всех компонентов плазмы, за исключением белков. Поскольку же основные токсичные метаболиты при гестозе являются среднемолекулярными, то они имеют возможность временно покинуть сосудистое русло и перейти в просвет кишечника. Если же они там встретятся с активированными поверхностями энтеросорбента, то благодаря своим электрохимическим свойствам (большинство их молекул содержат свободные радикалы), они адсорбируются на них и больше уже не возвращаются в циркуляцию в процессе обратной реабсорбции жидкости в кишечнике [Беляков Н.А., 1991].
Метод энтеросорбции в лечении гестозов был нами использован в ходе описанных выше медико-экологических исследований в городе Волжском, где были выявлены более высокая перинатальная смертность на фоне осложнённого течения беременности и больший уровень заболеваемости детей. Показаниями для энтеросорбции служили как ранний токсикоз, так и проявления позднего токсикоза на всех сроках беременности. Лечение проводилось сглаживание их проявлений — нормализовалось артериальное давление, уменьшались отёки, исчезал или снижался уровень белка в моче, уменьшалась степень внутриутробной гипоксии плода, снималась угроза преждевременных родов. Каких либо осложнений и побочных явлений, связанных с энтеросорбцией, не отмечалось.
Проведен более детальный анализ 780 историй родов и состояния новорождённых с выделением двух групп. 1-ю группу составили 183 ребёнка, матери которых в течение беременности принимали полифепан, 2-ю – 597 детей, матери которых полифепан не принимали.
Этот анализ показал, что уровень перинатальной смертности в целом составил 10,2‰(8 из780), однако в 1-й группе детей, матери которых принимали полифепан, погиб лишь один новорождённый (из двойни) cмассой тела 1110 г, что составило 5,4‰, против 11,7‰во 2-й группе детей, матери которых полифепан не принимали. При этом следует иметь в виду, что в этом городе за предыдущие годы уровни перинатальной смертности составляли 16,2‰и 19,4‰, а среди жительниц города Волжского, рожавших в областном роддоме, где не был внедрён метод энтеросорбции (как и в направлявшей в него женской консультации города), уровень перинатальной смертности за соответствующий период 1993 года составил 21,7‰(10 новорождённых на 460 родов).
Была выявлена и отчётливая тенденция к сокращению частоты лёгочных осложнений, от которых в основном и зависит ранняя неонатальная смертность, в группе детей, матери которых в течение беременности принимали полифепан. Кроме того, наблюдалась и меньшая частота неврологических осложнений у новорождённых этой подгрупы.
Косвенным показателем состояния здоровья новорождённых является возможность выписки домой с матерью или, в противном случае, необходимость перевода для дальнейшего лечения в отделение патологии новорождённых или ещё более интенсивной терапии в реанимационное детское отделение. Анализ этих ситуаций показал, что необходимость перевода новорождённых, матери которых принимали полифепан, как в детскую больницу, так и в отделение реанимации, возникала даже реже, чем в контрольной группе (1,1 и 3,3% соответственно), в то время как именно в этой подгруппе детей такая необходимость должна была бы возникать значительно чаще из-за осложнённого течения беременности у их матерей. Это, хотя и косвенно, говорит о более высокомуровне здоровья новорождёных, матери которых проходили курсы превентивной детоксикации при различных формах токсикозов беременных и сопутствующей патологии. Это подтверждает и тот факт, что среди 16 детей, анализируемой группы, погибших от разных причин в течение первого года жизни, не было ни одного ребёнка, матери которых принимали полифепан.
Таким образом, представленные материалы показывают, что при отсутствии каких-либо побочных отрицательных последствий, даже такая мягкая превентивная детоксикация с помощью полифепана в значительной мере предупреждала развитие ряда тяжёлых осложнений у новорождённых. Однако мы отдавали себе отчёт и в том, что далеко не во всех случаях такая терапия достаточна в купировании тяжёлых проявлений гестоза. В дальнейшем мы использовали и такой намного более эффективный метод эфферентной терапии, как плазмаферез.
В НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта (Санкт-Петербург) при раннем гестозе, характеризующемся многократными рвотами с потерей массы тела и ацетонурией, курсы мембранного плазмафереза приводили к значительному улучшению общего состояния. Прекращались тошнота и рвота, появлялся аппетит, восстанавливалась масса тела, на 77% снижался уровень средних молекул. У всех женщин удалось сохранить беременность [Воинов В.А. и др., 1999]. Дополнительным обоснованием такого активного подхода к терапии раннего токсикоза являются свидетельства того, что при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения в Iтриместре у 88,5% беременных в дальнейшем развивается гестоз [Панина О.Б., 2000].
В роддоме им. В.Ф.Снегирёва (Санкт-Петербург) у 123 беременных с гестозом также был использован мембранный плазмаферез [Вановская И.В. и др., 1998]. Проводилось 3-5 сеансов с удалением до 30% ОЦП с интервалами 2-3 дня. Возмещение осуществлялось в изоволемическом режиме кристаллоидными растворами. После плазмафереза беременные отмечали улучшение самочувствия, купировались головные боли, уменьшались отёки, увеличивался диурез, на 20% снижался уровень артериальной гипертензии. Нормализовались уровни билирубина и АЛТ, снижались плазменные факторы коагуляции, хотя оставались повышенными адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, но ни в одном случае не отмечались кровотечения в родах. Стойкий клинический эффект отмечен у 39 беременных с преэклампсией лёгкой степени. Все они родили в срок и выписаны домой с детьми. В группе из 84 беременных с тяжёлой преэклампсией клинический эффект был менее стойким — 60% женщин были родоразрешены досрочно и в 40% случаев масса тела плодов при рождении была до 1500 г. Тем не менее, перинатальной потери детей не было. Все они поправились и были выписаны домой после лечения и реабилитации в детских больницах города.
К.А.Пястунович и соавт. (2005) также сообщили о более благоприятных исходах беременности при использовании курсов плазмафереза на фоне гестоза и плацентарной недостаточности. При этом удалось пролонгировать беременность у всех 70 женщин до оптимального срока родоразрешения, в то время как в группе сравнения (50 женщин) преждевременные роды произошли у 14% пациенток и родилось недоношенными 26% детей. Если в основной группе перинатальных потерь не было, то в группе сранения произошли 2 случая антенатальной гибели плода в сроках 27 и29 недель беременности.
При сравнении сопоставимых групп женщин с гестозом было показано, что использование эфферентной терапии позволило снизить частоту внутриутробных инфекций, недоношенности, гипоксии и гипотрофии плода в 2,6, 1,6, 1,5 и 1,3 раза соответственно. При этом, в контрольной группе (49 женщин) погибли перинатально 2 плода от внутриутробной инфекции и гипоксии, в то время как в основной группе (46 женщин) перинатальной смертности не было [Ветров В.В., 2000; Ветров В.В., Воинов В.А., 2000].
Использование плазмафереза способствует нормализации свёртывающей системы крови, предупреждая кровотечения и снижая риск тромбоэмболических осложнений [Чайка В.К. и др., 2004]. Происходит нормализация и основных маркеров интоксикации – среднемолекулярных олигопептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации [Чермных С.В., 2006]. Даже при преждевременных родах исходы гестации у женщин, получавших в течение беременности эфферентную терапию, были лучшими. Если в контрольной группе около 70% новорождённых требовали перевода в реанимационное отделение детской больницы, то в основной группе такая потребность возникала в 2 раза реже [Ветров В.В. и др., 2003]. Лучшие результаты получены при сочетании плазмафереза с озонотерапией
Наибольший опыт применения плазмафереза в акушерстве и в лечении гестозов, в частности, накоплен в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии в Москве. В результате проведения плазмафереза отмечается отчётливое снижение уровня протеинурии и улучшение функционального состояния почек с увеличением скорости клубочковой фильтрации, минутного диуреза и клиренсовых показателей. Улучшаются и показатели фето-плацентарного кровообращения и состояния плода по данным кардиотокографии [Абубакирова А.М. и др., 1998; Рогачевский О.В. и др., 1999; Демина Т.Н. и др., 2002], нормализуется система перекисного окисления липидов со снижением концентрации в крови токсичных продуктов ПОЛ. Отмечается более быстрый регресс отёчного синдрома, снижение частоты гнойно-септических осложнений с 70 до 16%, сохраняется лактация в 53% (против 30% при общепринятой терапии), в 2,7 раза снижаются материнская смертность, снижается время пребывания родильницы в родильном доме в 1,5 раза.
Живете в Казахстане, ищете врача, работающего с плазмаферезом? Вам сюда http://www.nano-tech.kz/map.php
развивающихся побочных реакций на химиопрепараты, вынуждает врача отменять лекарственную терапию до ликвидации клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей (1-1,5 месяца).
